Wer ist pflegebedürftig?

Das Pflegeversicherungsgesetz regelt, wer als pflegebedürftig nach dem XI. Sozialgesetzbuch (SGB XI) gilt und welche Leistungen in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung bzw. Behinderung gezahlt werden.

Demnach gelten Menschen als pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die täglich anfallenden Verrichtungen des Lebens (Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Mobilität) für mindestens sechs Monate in erheblichem Maße Hilfe benötigen.

Krankheiten und Behinderungen sind:

1. Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3. Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.

Solche Beeinträchtigungen können nicht nur alte Menschen, sondern auch alle anderen Bevölkerungsgruppen (auch Kinder) treffen. Für die Anerkennung von Leistungsansprüchen gegenüber der Pflegeversicherung ist insbesondere der zeitliche Hilfebedarf pro Tag entscheidend. Das tägliche Minimum an Pflege liegt bei 90 Minuten, wovon 45 Minuten auf die sogenannte Grundpflege (Hilfe bei der Ernährung, Körperpflege und Mobilität) entfallen müssen. Die restliche Zeit kann für Hilfe im hauswirtschaftlichen Bereich genutzt werden, also Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche. 

Formale Voraussetzung für den Anspruch auf Leistungen ist, dass die antragsstellende Person aktuell und in den letzten 10 Jahren mindestens fünf Jahre Mitglied in einer Pflegekasse sein muss. Ehegatten und Kinder sind wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert, sofern sie kein oder nur ein geringes eigenes Einkommen beziehen. Bei familienversicherten Kindern mit Pflegebedarf reicht es aus, wenn die Vorversicherungszeit von einem Elternteil erfüllt wird.

Wie wird der Antrag auf Leistungen gestellt?
Für die Genehmigung der Leistungen sind die Pflegekassen verantwortlich, die jeweils den Krankenversicherungen angegliedert sind. Sie erreichen Ihre Pflegekasse also unter der gleichen Adresse oder Telefonnummer wie Ihre Krankenkasse. Ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung ist formal bereits durch den Anruf bei der Pflegekasse gestellt. In dem zugesandten Antrag werden die persönlichen Daten und die Leistungsart eingetragen, die man beziehen möchte.

Nach dem Eingang des Antrages erhält der Versicherte einen Zwischenbescheid über das weitere Vorgehen. Der antragsstellenden Person wird darin mitgeteilt, dass eine unabhängige Pflegefachkraft oder ärztliches Personal des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zu einem Begutachtungstermin erscheinen wird, um die Voraussetzungen für Leistungen der Pflegeversicherung zu prüfen.

Das SGB XI unterscheidet drei Stufen der Pflegebedürftigkeit, die den jeweiligen Umfang des Pflegebedarfs beschreiben:

Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig

… sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürften und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe II: schwer pflegebedürftig

… sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der  hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

Pflegestufe III: schwerst pflegebedürftig

… sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen.

Härtefall:
Die Pflegekassen können in gesondert gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftige der Stufe III als Härtefall anerkennen, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.

Das Verfahren endet vorläufig mit dem Bescheid, worin die Pflegeversicherung rechtsverbindlich erklärt, ob und wenn ja, welche Pflegestufe der versicherten Person zuerkannt wird. „Vorläufig“ meint, dass Sie natürlich auch Widerspruch gegen den Bescheid einlegen können, wenn Sie mit der Einstufung nicht zufrieden sind. Sollte Ihrem Widerspruch nicht stattgegeben werden, steht Ihnen der Gang zum Sozialgericht offen.

Weitere Informationen erhalten Sie in einem persönlichen Gespräch mit den Servicemitarbeiterinnen  und Servicemitarbeitern Ihrer Krankenkasse oder auf der Homepage Ihrer Kasse.